堅持醫學科學中真理原則與價值原則的統一

喬利平

瑞士現代醫學史家西格里斯說，用一般文化作畫布，在上面畫出醫學的全景來。隨著人類認識世界和改造世界的深化，人類文化的積澱，世界文化圖景大致先後經歷了神性原則（前資本主義階段）、理性原則（20世紀70年代前）和真理原則與價值原則的統一這樣三個階段。文化圖景的變化是社會進步的表現，反過來它又將或遲或早地影響改變人們的生產方式、生活方式和思維方式。而每一次文化圖景的轉變都會引起新舊活動模式、思維理念的矛盾、衝突，甚至混亂。人們在這一轉化過程中，常常表現爲其社會行爲的惶恐、混亂、矛盾，同時也給科學創新、文化創新帶來空前的機遇，科學往往就在這樣的過程中獲得發展的動力和進步。這一點在醫學科學發展進程中表現得特別明顯。

近代社會工業革命的發展促進了科學技術的進步，理性主義推翻了神學統治，醫學科學進入科學實驗階段。特別是在20世紀第二次世界大戰結束後，隨著第三次科技浪潮的興起，科學主義、理性主義的思潮發展推進到鼎盛階段，大量先進科學技術應用到醫學科學研究和實踐中，“人是機器”的理念深入醫學界，成爲實驗醫學發展的巨大推動力，“器官移植”技術的成功，大大改善和提高了人們的生命質量、延續了人的生命時間，在醫學進步面前，一些外科醫生津津樂道地自詡爲“汽車修理技師”，其職責就是把“報廢汽車”上可用零件拆下來，換到零件出問題的“壞汽車”上，使之可以繼續運行。於是乎科學技術似乎無所不能。就在世人歡呼科技革命的勝利時，科學技術“雙刃劍”的效應凸顯出來，特別是微觀生物醫學、克隆技術的突破和基因科學的發現和應用，使得實驗醫學走到極致，科學技術似乎能夠充當“上帝”的角色，包括對生命的干預和“塑造”。醫學發展的這種狀況和趨勢引起醫學界和世人深深的恐慌和擔憂。一系列的生物危機科幻片、災難片出品表明了人類的擔心，現實中醫學科學研究和實踐發展遭遇到空前的倫理的挑戰，“安樂死”、“器官移植”、“基因選擇”、“克隆人”等醫學科學實踐爭議不斷。面對這些爭議和醫學困境，促使人類對醫學科學主義思潮進行深入而全面的反思和批判，在這場反思與批判中，促使人類新的文化圖景的產生，即真理原則與價值原則的統一。新的文化圖景影響了醫學科學研究和實踐的轉變，取代“生物醫學模式”的“生物—心理—社會”這種新的醫學模式在20世紀60—70年代的興起。

一、真理原則和價值原則的辯證統一關係

真理原則和價值原則既有區別又有聯繫，二者辯證統一。科學原則的本性是求真，是人類適應環境，求得生存發展的基本前提。在科學原則的指導下，人們才能不斷地正確認識世界本質和規律，以大無畏的革命精神，勇於打破神學統治，力求按照世界的本來面目改造世界，進而推動人類自身的進步和人類社會的發展，時至今日，科學創新仍然並且始終是人類社會發展的第一推動力。

價值原則的本性是求善，是體現人類終極意義上的追求。人類作爲地球上唯一具有意識的高級生命，其探索真理、改造世界的目的不僅僅是爲了“解釋”世界，適應世界；更重要的是改造世界，滿足人的需求。因此必然還要思考科學活動對實現人的目的的價值和意義。即如何利用科學技術爲人類造福，更適合人類的生存和發展。

科學原則與價值原則是相互區別的：科學原則體現的是客觀性，在求真的過程中是不以人的意志爲轉移的。如人的生命克隆技術問題，單從科學原則講沒有允許不允許的問題，這是一個求真的問題，是能不能做到或成真的科學問題；價值原則具有鮮明的屬人性，一切活動最終要以滿足人的需要爲目的，不允許威脅人類的生存和發展，哪怕只是潛在威脅或不確定因素存在，也會引起人們的恐慌和反對。今天人們反對人的生命克隆，不是真假之辨，而是對這項科學技術目的、社會後果的價值考量。在今天醫學科學發展中，其價值考量已經成爲制約、影響醫學科學發展的重要條件之一。在當今醫學科學實踐中，不能只奉行科學原則，否則會重演法西斯式的細菌彈、人體試驗的醫學悲劇，使醫學技術成爲一種“殺人武器”；當然善心也不能代替科學技術，醫學只有通過科學地發現和恰當地應用才能真正實現醫學的目的，延長人類壽命，提高生活質量，否則會使醫學重新淪爲新“神學”。

真理原則和價值原則又是統一的：醫學科學的“仁愛”精神必須以“按規律辦事”爲前提，通過科學技術的發現、發明來不斷戰勝疾病，滿足人們健康的需求。醫學科學發展的水平始終要依賴、受制於自然科學和社會科學發展的水平，依賴於人們對生命、疾病、健康等方面“真理”的認識和把握。

同樣，醫學科學追求“真理”的過程，是爲了 “救死扶傷”的仁愛目的。爲了這個目的，無數具有“善心”、“犧牲”精神的“醫聖”們在追求真理的道路上獻出了自己的健康和生命。古有“嘗百草之滋味、水泉之甘苦，令民知所避就，一日而遇七十毒”的神農們；今有“感動中國”的華益慰、吳孟超們。醫者孜孜以求、前赴後繼地追求“真理”性的醫學知識，是爲了獲取科學技術的有用性，缺乏這一“仁愛”價值目標的醫者，是不可能成爲真正的醫術精湛的“白衣天使”的。

真理原則和價值原則是不可分的。人是有目的的，廣大醫學工作者 “治病救人”的美好願望就是他們追求醫學科學真理的目的，在這一目的的驅使下，醫學科學的研究和實踐永無止境；醫學工作者在追求真理的過程中，不斷補充、豐富、完善著人的價值追求，並提出新的價值追求。二者相互影響、制約、促進。例如：古代西醫之父希波克拉底把“爲病家謀利益”、“爲病家謀幸福”作爲神聖的信條，爲此認爲醫家應不遺餘力地挽救人的生命，因爲人的生命是神聖的。醫學在追求這一價值目標過程中，促進了醫學科學技術的進步和發展，在現代醫學中，通過醫學技術的應用可以做到極大改善患者愈後的生活質量、延長人的生存時間，實現醫學的“仁愛”本性。今天醫學科學倡導“腦死亡”標準，不僅它比“心肺死亡”標準更科學，還因爲它能更好地維護人的尊嚴，有利於把有限的醫療資源用到更需要、更有價值的方面，有助於其他患者的生命延續。相反，不計代價地過度治療，不僅會增加患者的痛苦，沒有價值，而且是違背科學原則的。生命之所以是神聖的，它是以人的生命是有價值和意義爲前提的。而那些爲了個人或某個集團的私利進行醫學科學研究和試驗的，都是不允許的，甚至是犯罪，要受到法律制裁的。真理原則和價值原則統一的理念應當成爲當今醫學科學研究實踐的內在要求和理論基礎。

二、醫學科學的一般與特殊

今天我們強調醫學科學研究和實踐中堅持真理原則和價值原則的統一的必要性，還在於醫學科學自身屬性使然。隨著現代生物醫學科學與技術的飛速發展，醫學科學技術實施與醫學倫理衝突的矛盾凸顯；隨著我國醫療體制改革和醫療模式的轉型，不可避免地出現醫療規範的缺陷、醫療秩序的混亂，現階段集中表現爲醫患關係的緊張。上述問題已經引起學界乃至社會對醫學科學本質、功能、社會定位、內在要求的思考和論爭。

醫學科學的分類在歷史上經歷了一個曲折的過程。以人的生命爲研究對象的醫藥學是人類最古老的科學之一。在早期人類認知水平較低的階段，不可能科學瞭解人的生命機理和本質，古代醫者憑藉模糊的、整體的、直覺的認識，猜測到人類與自然界的相互關係，人的生命機理和規律，兼容古代的哲學、生

理學、心理學、植物學、社會學、礦物學、物理學、天文學、化學等知識爲一體，試圖解決人的生理疾苦，延續人的生命，因此還談不上真正的醫學科學。在西方古代文化中，生命是神聖的，醫藥學在一個相當長的時間裡是歸屬於神學範疇的。

近代，科學打破了神學的壁壘，醫藥學被劃歸爲自然科學類，直至今天，我們的西醫學生仍然是從高中文、理分班教學中的理科班招生，多數學生、甚至教師也把其歸屬於一般的自然科學。無論是知識背景，還是思維模式都自覺不自覺地與人文學識劃界，形成認知的誤區，在一定程度上影響、制約了我國現代醫學科學的發展。然而無論在歷史上還是現實中，醫學科學都具有不同於其他理工科學的特殊屬性，是一門自然科學與人文科學交叉的綜合科學。

（一）醫學科學是以人的生命爲研究對象的，人是地球上唯一有自我意識、人格尊嚴的生命。人的生理與心理是有機不可分割的有機整體。由醫學研究對象的特點決定醫學科學既要研究人的生理本質、生理結構的自然屬性，又要關注人的生理與心理的相互關係，關注人的生活方式、社會環境、文化背景影響等社會屬性。不清楚人的生理結構、生命運動規律就不算真正瞭解醫學科學，因此醫學科學的發展必須要遵循真理原則；不懂得人的心理、文化需求、行爲方式，缺乏對患者的人文關懷，就不可能很好地祛除患者的疾苦，同樣不利於醫學科學的發展和實踐，甚至可能會自覺不自覺地成爲威脅、傷害人類生命、健康的“技能”，因此又必須遵循價值原則。當今醫學已進入生命科學階段，“心身醫學”、“生理與心理關係”、“健康與生活方式關係”等課題的研究就需要自然科學與人文科學的綜合。

現代醫學科學發展、新藥研製與其他科學一樣離不開科學實驗。但醫學科學的試驗與其他科學試驗又有鮮明的差別。一般來講物理學、數學等自然科學研究是沒有禁區的，凡符合真理原則的試驗就是科學的、合理的（當然作爲科學成果的應用也是有價值問題的，這裡不討論這個層次的問題）。物理學發現原子裂變可發出巨大能量，首先製造了具有巨大殺傷力的原子武器，當人類意識到這類的科學產品將會威脅、毀滅人類時，人們又可以銷燬或限制核武器的製造和使用，並可以將核科學技術用於發電、醫療等其他領域爲人類服務。而醫學科學的對象——人的生命是不可逆的，研發是有禁區的。醫學科學的研究課題除了要做科學論證外，必須要有倫理論證。單從“克隆人”來說，這是屬於科學的範疇，應該按照科學原則去求真，但是當人類還不能確定它的研發對人類發展有沒有潛在傷害時，我們目前是不允許從事這個課題試驗的，這是價值原則的體現。另外由於人的尊嚴、生命唯一性等因素，即使是符合真理原則的，也不允許任意、過度干預人的生命與死亡，必要的醫學科學試驗也必須做到知情同意，不能隨便拿人體進行試驗。醫學科學研究特別強調在一系列法律保障、倫理規範、嚴格審批和監管的條件下進行。醫學科學本身特性內在要求真理原則和價值原則的統一，缺少一方面的制約和要求都將影響醫學科學的健康發展。

當然我們也應該看到，醫學科學研究的禁區具有相對性，當人類找到確保一項新的科學技術應用的安全、有效、無害的保障後，我們就可以打破“禁區”，進行研發實踐了。例如當初“試管嬰兒”技術、器官移植技術、胚胎幹細胞技術、基因技術的研究和應用都經歷了由禁絕、反對到現實地、有條件地研發和應用的過程，這進一步說明醫學科學領域中兩個原則統一的重要性和必要性。

（二）醫學科學研究和實踐不僅要遵循客觀還原、實事求是、邏輯推導的科學方法，還離不開重要的合理推斷和人道主義的價值判斷。醫學科學首先是科學，醫者力求運用一切可用手段、條件準確診斷和治療患者的疾病。科學的循證醫學方法追求“慎重、準確和明智地應用所能獲得的最好研究證據來確定患者治療措施”。但醫學的對象——人的疾病，還有許多“原因不明”：患者的個體差異、疾病的突發和兇險，不可能都有充足條件、足夠時間做到完全“白箱化”診斷、治療。臨牀上的準確診療不僅需要醫者的科學知識和高超技能，還需要醫者的臨牀經驗、大膽的推斷、臨牀的價值判斷來診療。所以說醫學科學是充滿風險的職業。特別是當一種新型傳染病威脅人類健康時，當病因尚未完全搞清楚時，醫者不能坐視不管，不能在科學完全“證實”後再開展診治，往往根據已有知識和相關經驗，採取多手段阻斷病程發展，搶救患者生命。正是如此，醫學臨牀上不可能消除“誤診率”。2003年我國抗擊“非典”取得勝利，但也付出沉痛代價，一些後遺癥至今仍在折磨著患者，但廣大醫務工作者不怕犧牲，堅守崗位，爲患者著想，與死亡作鬥爭，照樣贏得患者和社會的讚許和尊敬。

除此，患者和病菌、病毒是有機體，隨時對環境發生應激反應，並或快或慢地調整自己“適者生存”。“耐藥性”、“超級病菌”、“原因不明”、“療效不確定”在醫學實踐中屢見不鮮。這些“突變”常常困擾醫學工作者。醫學科學始終是與死亡作鬥爭的，但醫學科學始終無法戰勝死亡，因此從一定意義上講，醫學科學又是始終充滿遺憾的科學。然而那些受人尊重的醫者，在每一個患者面前從不輕易放棄對其生命的救治，他們憑藉科學的力量和神聖的使命感的支撐，不遺餘力地救死扶傷。古往今來，無數“仁醫”在真理和價值理念的支撐下，憑藉自己對生命的尊重和對職業的熱愛，調動自己一切聰明才智，爲人類的健康做出卓越貢獻，獲得守護生命的“白衣天使”雅號，同時也推動了醫學科學持續進步和發展。

（三）醫學科學研究實踐具有真理性，這是毋庸置疑的。科學的規律是可重複、可操作的。然而醫學科學實踐又是一個個個案，需要具體患者具體分析具體治療。一般來說，就數學、物理學、化學等其公理性的、即真理性的認識本身的探索、研究只存在真與假的問題（當然人們的研究出發點、目的本身也具有價值問題）。只要掌握了科學知識，客觀條件具備，按規律辦事，那麼就會實現預想的結果。這些領域的科學實踐是可重複、可操作、不會因人而異的。“哥德巴赫”猜想的證實、宇宙飛船上天、新能源的發現和利用等等。醫學特殊性在於，在發現真的同時，時刻存在善的問題。醫學科學研究和實踐除了追求“真”，按科學的“一般”辦事之外，還要求注重患者的個體差異，臨牀上不同患者患同一種疾病，病因可能會不盡相同，病程發展也會不同，用藥的敏感性也有差異，體質、年齡、心理感受不盡相同，甚至文化修養、文化背景、經濟條件、風俗習慣、生活方式等都會不同程度地影響治療效果。因此治療方案不能千篇一律。“大醫”、“良醫”其醫術的精湛之處就是善於找到患者的獨特之處，尋找適於患者的“最佳”方案，從患者角度出發，採用患者可以接受、可以承受的，秉承少傷害、“不傷害”原則進行整體的、全面的、動態的治療。

醫學科學的研究對象是有思想的人，在治病救人的過程中，需要醫患之間良好的協作配合。醫生的診療方案必須得到患者的理解、接受、配合，才能得到較好的療效。

另外，由於醫學科學的特殊性，醫者需要較高的準入條件，有著嚴格的管理、嚴格的行業規範、嚴格的條件和職業道德的約束。醫者在治療過程中不僅要求“真”，即技術精湛，而且要求“善”，即道德高尚、手段合法。否則不能成爲合格的醫務工作者。歷史上凡“大醫”皆是醫術精湛的“仁醫”，沒有良好的職業道德的醫者，不可能成爲醫術精湛的大醫。

綜上，正是醫學科學的特殊性決定了

其遵循真理原則和價值原則統一的必要和重要。

三、堅持醫學科學真理與價值統一的重要意義

與我國經濟、政治、文化、思維、社會大發展相適應，我國醫學科學正在迅猛發展，我國在醫學實踐中正在經歷由生物醫學模式向生物—心理—社會醫學模式轉化的過程。醫學模式的轉型與我國經濟體制、社會體制轉型、醫療體制轉型、文化理念轉型耦合在一起，必然會表現出特別複雜、矛盾集中，甚至混亂的局面，表現爲醫療費用大大高於廣大百姓收入的增長、醫患關係緊張、醫療管理不規範等問題。現在相關部門爲破解這些難題已經採取多種舉措，期待逐步改善。爲了破解上述難題，除了社會背景、文化積澱、醫療體制等方面的改革有待於進一步深化外，在醫學科學教育、實踐中必須要注重真理原則和價值原則統一理念的灌輸和滲透，正確審視醫學科學的自身屬性，加強醫學生的培養和醫護人員的培訓，這是保證較好地促進醫學模式轉變、促進醫療體制改革、推動醫學科學發展的內在條件。

（一）堅持真理原則與價值原則的統一，有利於保證醫學科學的健康發展。當前醫學科學正處於創新發展的大好時機，同時又是新科技發展面臨醫學倫理困境突破階段。只有自覺樹立兩個原則的統一的理念，纔能有效避免醫學科學研究誤入歧途、誤入“禁區”，判斷醫學科學研究課題是否涉及當下的“禁區”，需要看這兩個原則能否達到統一。當二者目前還無法達到統一時，則就是今天醫學科學研究和實踐中的“禁區”。

醫學科學研究必須禁絕造假。今天少數醫學工作者爲了追求急功近利，把試驗中、不成熟的技術運用到臨牀，如肖傳國的“肖氏反射弧”誇大療效，傷及患者利益，這是不允許的；韓國的黃禹錫虛改試驗數據，學術造假遭到世人的唾棄；張悟本所謂的養生學，誤導患者，有可能貽誤病情。在醫學上違背真理原則的研究和實踐必然違背醫學的價值原則。同樣在醫學科學研究和實踐中，即使命題爲真，但其試驗目的、手段、方法、程序非法或不當，違背了價值原則，也是堅決不允許的。即使論證爲真的科學課題，但在現有社會規範下，其研究結果的價值意義具有不確定性或不能確保其效果不傷害人類時，同樣也在禁絕範圍內。如二戰時期法西斯爲研製細菌武器、生化武器的人體試驗；現代醫學科學中人的生命克隆技術的研發、“安樂死”的實施等。儘管它們可能遵循了真的原則，但違背了善的原則，前者是決不允許的，後者在社會環境、法律保障、管理機制、道德認知、文化價值等提高、完善前也是決不允許的。

（二）堅持兩個原則的統一對解決當前醫療矛盾、醫患緊張關係具有重要現實意義。我國醫療矛盾、醫患緊張關係，主要表現爲傳統的醫療模式與現代醫療模式的矛盾；醫患雙方的傳統醫療觀與現代醫療觀的矛盾；新科技應用與傳統醫學倫理規範矛盾等。醫療行爲有善惡，當前我國醫患關係緊張，醫療矛盾尖銳，其中一個集中的問題就是醫患雙方不能樹立科學的醫療觀，這裡特別強調醫者方面。隨著醫學科學的進步和發展，我國的醫療水平提高顯著，人們的壽命和健康狀態都有了明顯的改善，但是伴隨而來的就是醫療經費的急劇提高與老百姓的承受力的矛盾；醫院追求經濟效益與社會效益的矛盾；過度治療與醫療資源短缺的矛盾；醫患關係必要協作與醫患關係緊張的矛盾；醫學科學研究價值與患者利益的矛盾……只有堅持兩個原則統一理念，纔可以緩解、減少上述矛盾，做到既可以促進醫學科學的進步，更好地爲患者健康服務，又可以防止過度治療帶來的醫療資源的浪費、增加患者的痛苦和傷害。

（三）堅持兩個原則的統一有利於醫療改革和管理。衆所周知，改革開放之後，我國的醫療體制改革遠沒有經濟體制改革那麼順利和成功。堅持兩個原則的統一，對我們醫療衛生的管理層、學界確立醫療體制改革的正確理念、正確方向、成功保障是具有重要意義的。

首先，堅持兩個原則的統一，有助於準確認清醫療衛生事業的社會定位。總結改革開放以來我國醫改的經驗教訓，其中之一是對醫療衛生事業的社會定位的認識模糊，即如何處理好醫療衛生服務的經濟效益和社會效益的關係。經濟效益的大鍋飯式的醫療衛生服務是我國經濟實力無法承擔的模式，不利於衛生事業的發展；把經濟效益作爲考覈醫院管理唯一指標的模式違背醫學科學目的。“十二五”規劃中提出把基本醫療衛生制度作爲公共產品向全民提供，優先滿足羣衆基本醫療衛生需求。要做好這一要求，只有堅持兩個原則統一的理念，按科學原則辦事，建立科學的規章制度，完善管理；按價值原則辦事，堅持醫學的公益性、公平原則有利於社會百姓的健康。堅持二者統一，就要防止用一個原則否定或忽視另一個原則，防止醫療體制改革的偏差。

其次，堅持兩個原則的統一有利於更好地加強醫院管理。分析改革開放以來醫療衛生體制改革的經驗教訓，其中求利原則成爲醫院管理中的主要傾向成爲引發一系列矛盾產生的重要原因。在我國現行醫療衛生體制管理中正在經歷著醫院經濟效益和社會效益這對矛盾的困惑。在基層管理實踐中，普遍把二者視爲對立而不兼容，認爲強調醫療衛生的人道主義，就得放棄經濟效益，吃大鍋飯，就是高浪費、低效益，回到文革前；而提高醫療衛生管理的經濟效益，就是一切用經濟指標考覈管理，使醫院像產業部門一樣靠創收維持運作，甚至把經濟指標層層落實到科室和個人，“一切向錢看”，改變了醫療衛生的應有的爲患者服務的職能，造成非常不好的社會影響，加劇了醫患關係緊張。

樹立兩個原則統一的理念，有助於找到醫療衛生體制改革的正確思路。用兩個原則統一的理念教育、考量醫務工作者，有利於現代醫學的健康發展。大力研發醫學科學，提高醫療衛生事業的科技水平是醫療衛生管理部門的基本職責，是更好爲民衆健康服務的前提，也是提高醫療衛生經濟效益的保障。當前醫療衛生領域中存在的主要問題是醫療過度的問題，但是提高醫學科學技術的目的不僅僅是爲了創收，不能把購置高檔的儀器設備僅當作提高收入的目的，也不能把論文、科研立項僅當作晉升、提職的唯一手段。衡量一個醫院、一個醫務工作者的科學水準和職業道德水準最終要靠患者和社會的口碑，即患者的治癒率等科學指標和價值指標。只有堅持兩個原則統一才能使管理者和醫務工作者明確自己的職責，才能更好地因地制宜地制定部門的管理規範、考覈標準，才能保證醫療衛生體制改革的健康發展。

最後，堅持兩個原則統一，有助於破解醫患關係緊張的難題。今天醫患關係緊張的原因之一，是在社會轉型和醫療體制改革還不是很成功的背景下，使得醫患雙方對醫療行爲和醫療預期後果差異過大。要破解或緩和醫患關係緊張的難題，除了加快改革，建立健全相關法規、規範、條文外，還要進行必要的輿論宣傳，教育引導醫患雙方樹立科學的醫療觀和就醫理念。要使廣大的醫務工作者樹立起兩個原則統一的新理念，形成新的行醫範式；同時通過學習教育，期待人們文化素質的普遍提高，使患者瞭解醫學科學的性質和特點，樹立現代的生命觀和死亡觀，自覺遵守和維護良好的醫療秩序，重塑良好的醫患關係。

醫學科學的新理念和新模式的轉變是一個漸變的長期的歷史過程，現階段必須要靠法律、制度、規範來逐步推進。但是我們只有從現在起自覺地、持續地宣傳、教育、灌輸這一新理念，纔能有助於更好、更快地促進醫學科學的健康發展，才能更好地發揮醫學科學爲患者健康服務的職能。

（作者系郭湛教授1991級碩士，河北醫科大學教師）

（本章完）